Limites de Decisão: O Índice de De Ritis para Lesões Hepáticas

A Norma PALC 2016 trouxe o conceito de verificação de Intervalos de Referência e com ele a importância central do conceito de " Limite de Decisão". Tenho ficado atenta 'a literatura para encontrar critérios de pontos de corte amplamente aceitos.

Hepatócito - Microfotografia

O artigo dos australianos  Botros e Sikaris, intitulado "The De Ritis Ratio: The Test of Time" (Link Botros e Sikaris - The De Ritis Ratio - 2013) traz uma interessante revisão do Índice de AST/ALT para a interpretação destes resultados no contexto de diferentes tipos de lesão hepática.
De Ristis descreveua a razão entre os níveis séricos de aspartato transaminase (AST) e alanina transaminase (ALT) há cerca de 50 anos atrás, pouco anos depois do início da disponibilidade destas dosagens. Hoje sabe-se que este índice reflete o curso temporal e a agressividade da doença hepática. Há também uma influência da metodologia de dosagem *métodos suplementados por piridoxal fosfato são mais indicados, uma vez que corrigem eventuais carências dos pacientes alcoólatras,idosos, com cirrose ou câncer de fígado, por exemplo.

De maneira ideal, me parece recomendado que os laboratórios passem a adotar como Limite de Decisão para as dosagens de ALT e AST o índice de De Ritis, devido ao seu valor diagnóstico e prognóstico. Um quadro como o que vemos na Tabels 2, extarído do artigo de Botros e Sikaris, poderia ser adotado nos laudos.

Vemos que um Índice de De Ritis igual ou superior a 2,0 pode indicar:
- Imaturidade hepática do neonato sadio; Hepatite Viral Aguda Fulminante; Hepatite Alcoólica Aguda; Doença Hepática Crônica ou lesão muscular (rabdomiólise, por exemplo) e neste sentido poderia ser usado não apenas como Limite de Decisão mas também como valor potencialmente crítico.

Referência: BOTROS M & SIKARIS K A. The De Ritis Ratios: The Test os Time. Clina Biochem Rev (34) 117 - 130, 2013

Intervalos de Referência para Homens Trans

Testosterona Injetável

Hoje me deparei com um post muito interessante do Jeff SoRelle,publicado no Lablogatory " Lab Value Changes in Transgender Males". Uma vez que este post reune dois dos meus temas de interesse, resolvi me aprofundar nele.

Pacientes com disforia de gênero podem ser tratados com hormonioterapia focada no desenvolvimento de características sexuais secundárias do gênero almejado (procedimento este aceito pela Endocrine Society - diretrizes de 2007 revisadas recentemente).  

Para homens trans, a testosterona é prescrita de forma injetável, intramuscular ou subcutânea, em doses muitos superiores (50 - 100 mg/dose) àquelas aplicadas em homens cis que sofrem de deficiência de testosterora (30-50 mg/dose). Evidentemente, os homens cis iniciam o tratamento com níveis maiores de testosterona.

O tratamento se inicia, em geral, com injeções a cada uma ou duas semanas, e as características secundárias começam em 3 a 6 meses, em geral se desenvolvendo  plenamente após tres anos. A tabela abaixo mostra as alterações esperadas quanto ao fenótipo. 

Efeito Físico	Início	Efeito Máximo
Pelo facial e corporal	6-12 meses	4-5 anos
Acne e pele oleosa	1-6 meses	1-2 anos
Perda de cabelo - alopécia	6-12 meses	–
Aumento da massa muscular	6-12 meses	2-5 anos
Redistribuição da gordura	1-6 meses	2-5 anos
Cessação da menstruação	1-6 meses	–
Mudança da voz - Grave	6-12 meses	1-2 anos

Assim como ocorrem alterações no fenótipo, a terapia hormonal deve afetar a fisiologia, e a decorrente monitorização laboratorial. A Endocrine Society recomenda dosagem de Testosterona e de Hematócrito a cada 3 meses no primeiro ano, e daí em diante a cada 1 a 2 anos. O Perfil Lipídico também deve ser avaliado e monitorado. 
Espera-se aumento dos níveis de hemoglobina e hematócrito, devido 'a ação hematopoiética da testosterona. Em teoria, poderia ocorrer policitemia, mas esta complicação não tem sido descrita com frequência. 
Contudo, há relatos divergentes de  alterações significativas dos níveis de LDL e Triglicerídeos. Uma vez que as diretrizes referentes ao risco cardiovascular são baseadas em Limites de Decisão e não em Intervalos de Referência, é recomendável a avaliação individualizada. 
Observa-se também, naturalmente, elevações da creatinina sérica (correlacionada com o aumento da massa muscular?).
Ainda não podemos dizer se os Intervalos de Referência de exames laboratoriais adotados a partir de homens Cis são ou não adequados para os homens trans. SoRelle promete uma publicação sobre o tema, em breve.

Referências
- Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017
- Wierkx K, et al. Cross-Sex Hormone Therapy in Trans Persons is Safe and Effective at Short-Time Follow-Up: Results from the European Network for the Investigation of Gender Incongruence. J Sex Med, 2014. 11(8):1999-2011.
- Mueller A, Kiesswetter F, Binder H, Beckmann MW, Dittrich R. Longer-term administration of testosterone undecanoate every 3 months for testosterone supplementation in female-to-male transsexuals. J Clin Endocrinol Metab. 2007
- Paller CJ, Shiels MS, Rohrmann S, Menke A, Rifai N, Nelson WG, et al. Association Between Sex Steroid Hormones and Hematocrit in a Nationally Representative Sample of Men. J Androl. 2012 33(6): 1332-1341
- Fernandez JD, Tannock LR. Metabolic Effects of Hormone Therapy in Transgender Patients. Endocr Pract. 2016;22:383–8.

De volta 'a blogosfera

Foto da época do tratamento - Not that bad!

Bom dia, good morning, buenos días blogosfera

Após um longo período de abandono ao blog LABConsult, volto a ele e o encontro abandonado por longos anos. Teias de aranha e poeira por todo  lado!

Mas ando sentindo falta de uma espaço para anotar e organizar os pensamentos que me vem sobre a minha missão profissional, um espaço de liberdade. E, como tal, me reservo os seguintes direitos:
- ter ou não leitores e seguidores;
- expressar as opiniões, pensamentos e preocupações da Luisane, e da Luisane somente;
- construir uma ideia, falar sobre uma ideia e mudar de ideia.

Meus interesses atuais são:
- Qualidade analítica e validação de métodos laboratoriais;
- Atuação do Patologista Clínico em exames genéticos e genômicos;
- Programação em R;
- Medicina Laboratorial da Diferença entre os Sexos.
Mas não só...

Veremos.
Bem-vindos.
Luisane, em 12 de novembro de 2018