15 novembro, 2018

Limites de Decisão: O Índice de De Ritis para Lesões Hepáticas

A Norma PALC 2016 trouxe o conceito de verificação de Intervalos de Referência e com ele a importância central do conceito de " Limite de Decisão". Tenho ficado atenta 'a literatura para encontrar critérios de pontos de corte amplamente aceitos.


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Hepatócito - Microfotografia


O artigo dos australianos  Botros e Sikaris, intitulado "The De Ritis Ratio: The Test of Time" (Link Botros e Sikaris - The De Ritis Ratio - 2013) traz uma interessante revisão do Índice de AST/ALT para a interpretação destes resultados no contexto de diferentes tipos de lesão hepática.
De Ristis descreveua a razão entre os níveis séricos de aspartato transaminase (AST) e alanina transaminase (ALT) há cerca de 50 anos atrás, pouco anos depois do início da disponibilidade destas dosagens. Hoje sabe-se que este índice reflete o curso temporal e a agressividade da doença hepática. Há também uma influência da metodologia de dosagem *métodos suplementados por piridoxal fosfato são mais indicados, uma vez que corrigem eventuais carências dos pacientes alcoólatras,idosos, com cirrose ou câncer de fígado, por exemplo.

De maneira ideal, me parece recomendado que os laboratórios passem a adotar como Limite de Decisão para as dosagens de ALT e AST o índice de De Ritis, devido ao seu valor diagnóstico e prognóstico. Um quadro como o que vemos na Tabels 2, extarído do artigo de Botros e Sikaris, poderia ser adotado nos laudos.

Vemos que um Índice de De Ritis igual ou superior a 2,0 pode indicar:
- Imaturidade hepática do neonato sadio; Hepatite Viral Aguda Fulminante; Hepatite Alcoólica Aguda; Doença Hepática Crônica ou lesão muscular (rabdomiólise, por exemplo) e neste sentido poderia ser usado não apenas como Limite de Decisão mas também como valor potencialmente crítico.

Referência: BOTROS M & SIKARIS K A. The De Ritis Ratios: The Test os Time. Clina Biochem Rev (34) 117 - 130, 2013

12 novembro, 2018

Intervalos de Referência para Homens Trans

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Testosterona Injetável

Hoje me deparei com um post muito interessante do Jeff SoRelle,publicado no Lablogatory " Lab Value Changes in Transgender Males". Uma vez que este post reune dois dos meus temas de interesse, resolvi me aprofundar nele.

Pacientes com disforia de gênero podem ser tratados com hormonioterapia focada no desenvolvimento de características sexuais secundárias do gênero almejado (procedimento este aceito pela Endocrine Society - diretrizes de 2007 revisadas recentemente).  
Para homens trans, a testosterona é prescrita de forma injetável, intramuscular ou subcutânea, em doses muitos superiores (50 - 100 mg/dose) àquelas aplicadas em homens cis que sofrem de deficiência de testosterora (30-50 mg/dose). Evidentemente, os homens cis iniciam o tratamento com níveis maiores de testosterona.
O tratamento se inicia, em geral, com injeções a cada uma ou duas semanas, e as características secundárias começam em 3 a 6 meses, em geral se desenvolvendo  plenamente após tres anos. A tabela abaixo mostra as alterações esperadas quanto ao fenótipo. 
Efeito FísicoInícioEfeito Máximo
Pelo facial e corporal6-12 meses4-5 anos
Acne e pele oleosa1-6 meses1-2 anos
Perda de cabelo - alopécia6-12 meses
Aumento da massa muscular6-12 meses 2-5 anos
Redistribuição da gordura 1-6 meses2-5 anos
Cessação da menstruação1-6 meses
Mudança da voz - Grave6-12 meses1-2 anos
Assim como ocorrem alterações no fenótipo, a terapia hormonal deve afetar a fisiologia, e a decorrente monitorização laboratorial. A Endocrine Society recomenda dosagem de Testosterona e de Hematócrito a cada 3 meses no primeiro ano, e daí em diante a cada 1 a 2 anos. O Perfil Lipídico também deve ser avaliado e monitorado. 
Espera-se aumento dos níveis de hemoglobina e hematócrito, devido 'a ação hematopoiética da testosterona. Em teoria, poderia ocorrer policitemia, mas esta complicação não tem sido descrita com frequência. 
Contudo, há relatos divergentes de  alterações significativas dos níveis de LDL e Triglicerídeos. Uma vez que as diretrizes referentes ao risco cardiovascular são baseadas em Limites de Decisão e não em Intervalos de Referência, é recomendável a avaliação individualizada. 
Observa-se também, naturalmente, elevações da creatinina sérica (correlacionada com o aumento da massa muscular?).
Ainda não podemos dizer se os Intervalos de Referência de exames laboratoriais adotados a partir de homens Cis são ou não adequados para os homens trans. SoRelle promete uma publicação sobre o tema, em breve.

Referências
- Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017
- Wierkx K, et al. Cross-Sex Hormone Therapy in Trans Persons is Safe and Effective at Short-Time Follow-Up: Results from the European Network for the Investigation of Gender Incongruence. J Sex Med, 2014. 11(8):1999-2011.
- Mueller A, Kiesswetter F, Binder H, Beckmann MW, Dittrich R. Longer-term administration of testosterone undecanoate every 3 months for testosterone supplementation in female-to-male transsexuals. J Clin Endocrinol Metab. 2007
- Paller CJ, Shiels MS, Rohrmann S, Menke A, Rifai N, Nelson WG, et al. Association Between Sex Steroid Hormones and Hematocrit in a Nationally Representative Sample of Men. J Androl. 2012 33(6): 1332-1341
- Fernandez JD, Tannock LR. Metabolic Effects of Hormone Therapy in Transgender Patients. Endocr Pract. 2016;22:383–8.






De volta 'a blogosfera

Foto da época do tratamento - Not that bad!


Bom dia, good morning, buenos días blogosfera

Após um longo período de abandono ao blog LABConsult, volto a ele e o encontro abandonado por longos anos. Teias de aranha e poeira por todo  lado!

Mas ando sentindo falta de uma espaço para anotar e organizar os pensamentos que me vem sobre a minha missão profissional, um espaço de liberdade. E, como tal, me reservo os seguintes direitos:
- ter ou não leitores e seguidores;
- expressar as opiniões, pensamentos e preocupações da Luisane, e da Luisane somente;
- construir uma ideia, falar sobre uma ideia e mudar de ideia.

Meus interesses atuais são:
- Qualidade analítica e validação de métodos laboratoriais;
- Atuação do Patologista Clínico em exames genéticos e genômicos;
- Programação em R;
- Medicina Laboratorial da Diferença entre os Sexos.
Mas não só...

Veremos.
Bem-vindos.
Luisane, em 12 de novembro de 2018




09 dezembro, 2010

Chikungunya: Um novo desafio para a saúde pública do Brasil?

O Brasil registrou nos últimos meses os primeiros casos do vírus chikungunya, presente principalmente na África e no Sudeste asiático e transmitido pelo mesmo mosquito da dengue, o Aedes aegypti. Dos três infectados, dois são de São Paulo (capital e Tanabi, região norte) e um do Rio (capital). Todos eles, de acordo com o Ministério da Saúde, contraíram o vírus na Índia ou na Indonésia e só um ainda tem sintomas. A doença é caracterizada por febre e por fortes dores nas articulações das mãos e dos pés que chegam a durar seis meses e podem dificultar o simples ato de escrever. Vem daí o nome chikungunya, que significa "aqueles que se dobram" em suaíli, um dos idiomas falados na Tanzânia, onde o vírus surgiu em 1952.

O tratamento nesses casos é à base de paracetamol, anti-inflamatórios e corticoides. Em 30% dos casos o paciente não sente nada. De acordo com o Ministério da Saúde, a letalidade da doença é muito menor que a da dengue e é próxima de zero. A pasta diz que não houve mortes em uma epidemia na Índia que atingiu 1,3 milhão de pessoas em 2006.
O coordenador do Programa de Combate à Dengue do Ministério da Saúde, Giovanini Coelho, afirmou que o vírus ainda não circula no Brasil, já que por ora todos os casos são importados. Ele não descartou, por outro lado, a possibilidade de isso acontecer, uma vez que há circulação de Aedes aegypti em todas as regiões do país. O principal temor é que alguém que trouxe o vírus de outro país seja picado pelo mosquito, iniciando uma transmissão em larga escala. Nos três casos identificados foi feita uma varredura especial para eliminar larvas do mosquito nos locais em que eles frequentavam.
Para orientar os médicos sobre um vírus inédito, o Ministério deve começar a distribuir nas próximas semanas a unidades do SUS (Sistema Único de Saúde) um guia com orientações sobre a doença elaborado pela Opas (Organização Pan-Americana de Saúde). Por enquanto, só o instituto Evandro Chagas, no Pará, tem reagentes para fazer o diagnóstico no Brasil. Para incluir mais laboratórios, o governo pediu aos EUA um exemplar do vírus para produzir o reagente. A partir do envio do material pelos EUA, o kit para o diagnóstico ficaria pronto em até um mês.
Pessoas com dores nas articulações que voltaram recentemente do Sudeste asiático e da África devem procurar um médico.

Os profissionais da saúde podem aprender mais no site O Brasil registrou nos últimos meses os primeiros casos do vírus chikungunya, presente principalmente na África e no Sudeste asiático e transmitido pelo mesmo mosquito da dengue, o Aedes aegypti. Dos três infectados, dois são de São Paulo (capital e Tanabi, região norte) e um do Rio (capital). Todos eles, de acordo com o Ministério da Saúde, contraíram o vírus na Índia ou na Indonésia e só um ainda tem sintomas. A doença é caracterizada por febre e por fortes dores nas articulações das mãos e dos pés que chegam a durar seis meses e podem dificultar o simples ato de escrever. Vem daí o nome chikungunya, que significa "aqueles que se dobram" em suaíli, um dos idiomas falados na Tanzânia, onde o vírus surgiu em 1952. O tratamento nesses casos é à base de paracetamol, anti-inflamatórios e corticoides. Em 30% dos casos o paciente não sente nada. De acordo com o Ministério da Saúde, a letalidade da doença é muito menor que a da dengue e é próxima de zero. A pasta diz que não houve mortes em uma epidemia na Índia que atingiu 1,3 milhão de pessoas em 2006. O coordenador do Programa de Combate à Dengue do Ministério da Saúde, Giovanini Coelho, afirmou que o vírus ainda não circula no Brasil, já que por ora todos os casos são importados. Ele não descartou, por outro lado, a possibilidade de isso acontecer, uma vez que há circulação de Aedes aegypti em todas as regiões do país. O principal temor é que alguém que trouxe o vírus de outro país seja picado pelo mosquito, iniciando uma transmissão em larga escala. Nos três casos identificados foi feita uma varredura especial para eliminar larvas do mosquito nos locais em que eles frequentavam. Para orientar os médicos sobre um vírus inédito, o Ministério deve começar a distribuir nas próximas semanas a unidades do SUS (Sistema Único de Saúde) um guia com orientações sobre a doença elaborado pela Opas (Organização Pan-Americana de Saúde). Por enquanto, só o instituto Evandro Chagas, no Pará, tem reagentes para fazer o diagnóstico no Brasil. Para incluir mais laboratórios, o governo pediu aos EUA um exemplar do vírus para produzir o reagente. A partir do envio do material pelos EUA, o kit para o diagnóstico ficaria pronto em até um mês. Pessoas com dores nas articulações que voltaram recentemente do Sudeste asiático e da África devem procurar um médico.

Os profissionais da saúde podemos consultar o site da OMS e OPAS que apresenta guidelines para 

"Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas"

31 março, 2008

Assinatura Eletrônica


Alguns profissionais de laboratório têm perguntado ao LABConsult se podem usar a "assinatura eletrônica" em seus laudos. Esta é uma questão da “hora”. Há muitos interesses financeiros em jogo no atual movimento pela implantação da assinatura digital na área de saúde, mas realmente existem diferenças importantes entre “assinatura de próprio punho”, assinatura eletrônica e assinatura digital que os responsáveis técnicos devem conhecer.

A assinatura eletrônica é uma forma qualquer de colocar digitalmente em um documento gerado eletronicamente a imagem de uma assinatura e refere-se a qualquer mecanismo, não necessariamente criptográfico, para identificar o responsável por um documento gerado eletrônicamente. A legislação pode validar, por vezes, tais assinaturas electrônicas. A RDC 302/2005 da ANVISA diz “ 6.3.2 O laudo deve ser legível, sem rasuras de transcrição, escrito em língua portuguesa, datado e assinado por profissional de nível superior legalmente habilitado”. Não explicita, portanto, o TIPO de assinatura. O PALC, o programa de acreditação da SBPC/ML, aceita a utilização de assinatura eletrônica e verifica a sua vinculação por senha a um profissional habilitado. A meu ver (ATENÇÃO: A MEU VER) a assinatura eletrônica é válida para a assinatura de laudos de laboratórios desde que o mesmo contenha todas as informações requeridas pela RDC 302/2005 e a assinatura esteja vinculada à senha de um profissional habilitado.

Já a assinatura digital é uma tecnologia que permite uma assinatura confiável de documentos gerados eletronicamente, feita de forma a utilizar “chaves públicas” e “chaves privadas” (criptografia). O funcionamento da assinatura digital ocorre da seguinte forma: é necessário que o usuário tenha um documento eletrônico e a chave pública do destinatário (um usuário pode ser tanto uma pessoa quanto uma instituição qualquer). Através de programas apropriados, o documento é então criptografado de acordo com a chave pública. O receptor usará então sua chave privada correspondente (que é exclusiva dele) para decriptografar o arquivo. Se qualquer bit do documento for alterado a assinatura será deformada, invalidando o arquivo. A utilização da assinatura digital providencia a prova inegável da origem (emissão) do documento ou mensagem. O uso de assinaturas digitais requer a implantação de um sistema de certificação digital válido pelas normais legais brasileiras (ICP-Brasil) e conferido por umas poucas instituições autorizadas. Além disto, não é hoje um processo exatamente barato. A última vez que verifiquei uma única certificação digital de um documento, realizada em cartório, custava cerca de R$3,00.

E por último, foi publicada a Resolução 1.821, de 11 de julho de 2007, do Conselho Federal de Medicina. Ela aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manutenção dos documentos dos prontuários de pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação em saúde. Esta resolução considera que as unidades de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico têm documentos próprios, mas que fazem parte dos prontuários eletrônicos. Esta Resolução se baseia em documento elaborado em conjunto pelo CFM e pela Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, cuja versão 3.0 está disponível. Atualmente, os sistemas informatizados se auto-declaram conformes com os requisitos do Manual, mas a SBIS está avançando para a Fase 2 de certificação dos sistemas. Os sistemas cuja segurança for certificada como “Nível de Garantia de Segurança 1 (NGS1)” não podem eliminar a guarda de registros em papel. Os sistemas certificados como “Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2)” podem manter registros digitalizados e usar a assinatura eletrônica (sic). Os laboratórios clínicos deveriam entrar em contato com os fornecedores dos seus sistemas de informação laboratorial (SIL) para verificarem os níveis de segurança de seus sistemas de forma a se adequarem à prescrição do CFM.

Portanto, trata-de de um tema ainda em início de ebulição. Na minha opinião pessoal (MAIS UMA VEZ, NA MINHA OPINIÃO):

- O tema requer posicionamento oficial das entidades de classe (CFM, CFF, SBPC/ML etc);

- O custo potencial da adoção de certificação digital e assinatura digital poderia ser mais um fator para abalar a saúde financeira dos laboratórios;

- Já observamos até mesmo na nossa comunidade “defensores” desta medida, os quais alegam que o laudo assinado eletronicamente poderia ser “negado” por quem supostamente deveria tê-lo assinado e assim o consumidor ficaria desprotegido e o laboratório mais frágil juridicamente (qualquer um falsificaria seu laudo e assinatura). Um argumento falacioso para defender a implantação de assinaturas digitais onde alguns poucos ganharão e a população como um todo poderá perder em termos de aumento de custo desproporcional à geração de valor.

27 setembro, 2006

CDC recomenda triagem sorológica de rotina para HIV


Os US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) acabam de recomendar que a sorologia para HIV e a triagem "opt out" para HIV passem a ser rotina nas instituições de saúde, de acordo com o número publicado em 22 de setembro de 2006 do Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 2006;55(RR-14):1-17).

A triagem "opt out´" é aquela em que o médico solicita a sorologia para HIC como rotina, mas o paciente, ao ser informado, pode optar por não fazê-la se assim preferir. Não há necessidade de consentimento informado específico para este procedimento e esta conduta deve incluir os adolescentes. Já os indivíduos com algum risco devem ser testados pelo menos anualmente.

O CDC considera que a AIDS ainda é uma causa líder de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos mas que a disponibilidade atual de tratamentos que melhoram dramaticamente os índices de sobrevivência justificam esta conduta.

A meta desta recomendação é aumentar a triagem para infecção pelo HIV em gestantes e em outros pacientes que procuram os serviços de saúde. Considera-se também que mais pessoas tendem a fazer o teste quando ele é feito em todas as pessoas, independente de uma "avaliação de risco".

No Brasil a triagem sorológica pré-natal já é compulsória, então vamos observar se a triagem "opt out" também será adotada em nosso país.

11 junho, 2006

55% das consultas médicas geram exames


Uma consulta médica parece sempre gerar pedidos de exames, certo? Errado. Acaba de ser publicado na Revista de Saúde Pública um trabalho realizado em nosso meio, em Pelotas (RS) que mostra que 55% das consultas geraram pedidos de exames. Aproximadamente dentro dos Parâmetros Assistenciais (PAS- SUS), segundo os quais 30 a 50% das consultas ambulatoriais poderão gerar pedidos de exames de laboratório.
O estudo foi realizado por Marcelo S. Capilheira de Iná S. Santos e envolveu 3.100 adultos que realizaram uma consulta médica (pública ou particular) em um período de 3 meses.
O estudo é uma leitura interessante para os profissionais de laboratório, sempre acusados de serem responsáveis por custos excessivos na assistência médica devido ao excesso de solicitações de exames complementares.

25 abril, 2006

Documento livre sobre a possível pandemia de influenza


É impossível não ser, cada vez mais, fã da internet, que vem nos libertando com informação. Acaba de ser disponibilizado gratuitamente pelo site www.influenzaReport.com o "Influenza Report 2006", editado por Kamps, Hoffman e Preiser. Há evidências se acumulando de que poderemos, em breve, ter que enfrentar uma pandemia de influenza de proporções imprevisíveis, principalmente devido à magnitude da globalização e da interdependência entre as nações. O relatório foi elaborado por um sem número de especialistas para uso livre, ou seja, pode ser traduzido e distribuído livremente. Para nós, de laboratório, há um extenso capítulo. Para nós, seres humanos, há ainda mais informações. Informação é poder!

Limites de Decisão: O Índice de De Ritis para Lesões Hepáticas

A Norma PALC 2016 trouxe o conceito de verificação de Intervalos de Referência e com ele a importância central do conceito de " Limite...